| 依頼内容[必須] |
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| お名前[必須] |
※全角で入力してください。
例) 藤沢 太郎
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| お名前（フリガナ）[必須] |
※全角カタカナで入力してください。
例) フジサワ タロウ
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| メールアドレス[必須] |
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| 郵便番号[必須] |
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| 都道府県[必須] |
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| 市区町村番地[必須] |
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| マンション名・ビル名[任意] |
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| 電話番号[必須] |
※市外局番から入力してください。
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| メーカー[必須] |
※日立、パナソニック、シャープ、三菱、東芝、タイガー、ソニー、キヤノン、三洋以外のメーカーは取り扱いできません。
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| 商品名[必須] |
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| 型番（機種名）[任意] |
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| 保証状況[任意] |
※販売店が独自に定める延長保証(保険)は、本サービスに適用されませんのでご注意ください。
※メーカー保証期間内の場合は、メーカー保証書が必要となります。メーカー保証期間内でメーカー保証書紛失時は、有償になります。
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| 故障症状[必須] |
例) ズームボタンが効かない
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| ご連絡欄[任意] |
例) 連絡は電話でお願いします。
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| 修理料金の確認[必須] |
修理料金の確認について
見積不要（修理金額に関わらず、修理を実施する。）
修理料金の上限指定
円（税込）以内は見積不要で修理を実施する。
■上記で指定した金額を超えた場合の取り扱い
見積連絡をする。
修理せず、返却する。
修理料金の上限に関わらず、見積する。
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| 引取希望日時[必須] |
※地域により、ご希望の日時に添えない場合がございますので、予めご了承願います。
引取希望日 例) 10月4日
引取希望時間
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