| 依頼内容 [必須] |
修理依頼 見積依頼
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| お名前 [必須] |
※全角で入力してください。例) 藤沢 太郎
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| お名前（フリガナ） [必須] |
※全角カタカナで入力してください。例) フジサワ タロウ
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| メールアドレス [必須] |
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| 都道府県 [必須] |
※都道府県をご選択ください。
青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県
栃木県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県
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| 市区町村番地 [必須] |
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| マンション名・ビル名
[任意] |
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| 電話番号 [必須] |
ご訪問日の調整のため、日中連絡可能な電話番号を入力ください。
※市外局番から入力してください。
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| メーカー [必須] |
日立 パナソニック シャープ 三菱 富士通ゼネラル
東芝 アクア
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| 商品名 [必須] |
洗濯機 冷蔵庫 エアコン テレビ（42インチまで）
レンジ レコーダー
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| 型番（機種名） [任意] |
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| 保証状況 [必須] |
※販売店が独自に定める延長保証(保険)は、本サービスに適用されませんのでご注意ください。
※メーカー保証期間内の場合は、メーカー保証書が必要となります。メーカー保証期間内でメーカー保証書紛失時は、有償になります。
保証外 現金での支払い メーカー保証内
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| 故障症状 [必須] |
例) 乾燥が出来ない。
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| ご連絡欄 [任意] |
例) 水曜日は終日、在宅しています。
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